‘의료 자문’ 피해자가 되지 않으려면?
‘의료 자문’ 피해자가 되지 않으려면?
  • 이순영 기자
  • 승인 2017.08.18
  • 댓글 0
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[팍스경제TV 이순영 기자

(앵커) 의사의 진단을 받아 보험금을 청구했는데도 합의금이나 보험금 문제로 보험회사와 다툰 경험 한두 번은 있으실 겁니다. 특히 보험회사가 자문의사의 소견서를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘고 있는 가운데 당국의 제도 개선에도 의료자문 심사와 관련한 보험 분쟁은 여전한데요.

의료자문 피해자가 되지 않기 위한 소비자들의 대처법 이순영 기자와 알아보겠습니다.

이 기자, 먼저 국내에서 발생하는 보험분쟁 중에서 의료자문 심사와 관련한 것들이 얼마나 됩니까?


(기자) 네, 먼저 보험사 자문의는 보험사에서 자문료를 받고 환자에 대한 소견을 검증해 주는 의사를 말하는데요. 이 보험회사 자문의에 대한 신뢰성 부족으로 인해 의료감정 분쟁이 증가하는 추세입니다. 금감원에 따르면, 국내 의료자문 심사 관련 보험분쟁건수는 지난해 말 기준 2112건으로 집계됐는데요. 이는 지난 2013년 1364건보다 55%나 증가한 수치입니다.

(앵커) 자문의는 말씀하신대로 전문의인데 신뢰성 부족으로 분쟁이 생긴다? 선뜻 이해가 가지 않는데요.무엇이 문제가 되는 겁니까?

(기자) 네, 보험계약자가 보험사고시 의료법에서 정한 병원에서 발급하는 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험회사는 보험금 청구 건이 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의에게 의료자문을 구하는데요. 그런데 문제는 이 자문의들을 보험회사가 직접 지정하고, 자문료로 건당 수십 만원씩 지불하고 있습니다. 때문에 보험사에 유리한 의료자문 결과가 나올 개연성이 높은 것이죠.

지난 1월 한국소비자원은 자체 의료자문을 근거로 보험사가 보험금 지급을 거절한 비율이 20.3%라고 밝힌 바 있는데요. 금융소비자연맹은 이를 토대로 연간 1만8000여 건이 보험사 자문의사의 의료자문 결과에 따라 보험금 지급이 거절됐을 것으로 추정했습니다.

(앵커) 그래서 지난 5월 금감원이 보험회사의 의료분쟁과 관련한 불합리한 관행 개선안을 내놓았는데요. 금감원의 보험분쟁조정이 유명무실하다는 지적이 나오고 있는 상황이라고요?

(기자) 네, 자문의를 공개해야 한다는 소비자 측의 끊임없는 민원제기로 금감원이 5월 개정안을 발표했습니다. 금감원은 보험회사와 보험계약자가 이견이 있을 때 자문을 구하는 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원과 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련하도록 했습니다. 다만 자문의 공개는 개인정보보호법상 하고 싶어도 할 수 없다는 입장입니다.

이에 대해 전문가들은 자문병원과 과만 공개돼는 것은 의미가 없다고 주장합니다. 소비자가 이름을 안 밝힌 의사 소견서를 보험사에 청구할 경우 그 소견서가 받아들여지겠냐는 것이죠.


(앵커) 사실 보험회사와 의료분쟁에 휘말리면 소비자들이 불리할 수 밖에 없는 상황인데요. 의료자문으로 인한 분쟁 피해를 당하지 않는 방법은 없을까요?

(기자) 보험회사가 의료자문을 요구했을 때 보험청구인이 이를 거부한다고 해서 약관상 규제를 가할 수 있는 부분이 없기 때문에 의료자문에 동의하는 것은 신중해야 할 필요가 있습니다. 의료자문에 동의한 결과로 인해 보험사의 입맛에 맞게 자문 결과가 나오면 소비자에게 불리해지기 때문입니다. 모르는 상태에서 무조건 싸인 해 주기 보다는 전문가와 상의한 후 결정하는 것이 좋다고 전문가들은 조언합니다.

(앵커) 지금까지 이순영 기자(lsymc@paxetv.com)였습니다.



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